Date de la décision :
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mois 
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année 
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Chambre ou Cabinet où a été rendue la décision :
(précisez le nom de la chambre ou du cabinet)
__________________________________________________________________
Noms des parties concernées par l'affaire :
Nom du demandeur
 :
Nom du défendeur
 :
Numéro du dossier :  _________________________________________
(
facultatif
)
Fait à :
   
Le :
Signature :
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